保險風雲

非必要醫療普羅張Pro Chang20260915

原來本無事。

最近很少發文因為一張保單長則終身，短則3.50年，所以沒有新聞安安靜靜是最好，但是一波剛平一波又起，原因是越來越多的醫療行為保險公司拒賠，( 逼得金管會在月初發文給壽險公會，告知業務員在行銷保單的時候，必須告知有可能不理賠 )

奇怪了 不是說好 : 健保之下如果去除保單合約中的除外責任項目外，額外的支出醫院收據，在購買的理賠額度內向保險公司申請理賠。當時保險公司都是這麼說的。

一般實支實付險保單除外項目 : 各家大同小異

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醫療險 健保 實支實付險 非必要醫療 副本理賠

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保險公司拒賠，被法院判定敗訴而要賠真是大快人心普羅張Pro Chang

今天的新聞，長久以來保戶與保險公司互告，或有輸贏但保戶輸的居多，但很久沒有看到法官這麼有心，非常深入了解保單條款，而且講到所有醫療險的通病才厲害，這個案例我列舉了幾點分享各位:

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1法官：理賠刁難毫無誠信

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醫療險 拒賠 高頻熱凝療法 頸椎間盤突出 腰椎間盤突出 醫療必要性

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醫療險條款藏有機關：是創新還是變相欺負保戶？ 普羅張

今天新聞指出，有醫療險保單出現嚴重漏洞，規定重大疾病險之類保單必須到「第二個保單年度」才開始理賠。

其實這兩三年我在講座中就一直強調：保險公司正在技術性地延長觀察期，大吃保戶豆腐。第二年才正式理賠，而且保費超高就顯得保障低又沒有解約金 ! 所以購買這類保單真的要小心自己收入現金流量的穩定性。

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一、 觀察期大變身：從 90 天被拉長到 1 年？

過去，重大疾病險及癌症險的觀察期普遍為 90 天。但現在的保單設計卻巧妙避開了「觀察期」的字眼，技術性改為：.

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第一年內出險：不予理賠，僅退還保費。

第二年出險：退還保費並加計 1.05% 的利息。或是只賠10% 不等。要到第三年後才會100% 的理賠保額。

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這本質上就是變相將觀察期延長為一年。保險公司平白無故賺了保戶 9 個月的保費利息與或是多付了一年的保費。對於沒買過保險、不懂條款的一般消費者而言，根本無從得知醫療險觀察期三十天、九十天的生效期，與「一年內出險退保費」背後對自身權益的實質差別，因而失去了選擇其他優質產品的機會。

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二、 「先備查後審查」成了保險公司的擋箭牌

這幾年政府放寬管理，改為允許產品先上市、條款事後備查，免得保險公司老是覺得政府管太多綁手綁腳。原本我以為這屬於保單設計的自由，保險公司自然可以依據大數法則和精算結果來規劃。

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然而，過去保單必須「先送官方審查」才能上架；這項政策本意是放寬市場減少干預，卻成了保險公司的巧門。它們開始發揮各種文字技巧，在條款中隱藏、閃躲、模糊概念，導致銷售與理賠時爭議不斷。重點是法規有規定 : 醫療險的觀察期最長90天。

三、 大公司市占率高，市場制衡機制失靈

因為保單沒有專利(目前有的創新險種有6個月專賣期)，理論上各家保險公司可以自由發揮、百花齊放。但現實是殘酷的，前五、六大保險公司就佔了市場 7 到 8 成的資本與市佔率。

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在這種大者恆大的結構下，其餘十幾家本土中小型保險公司根本無法發揮實質的市場制衡功能。只能默默地跟隨。

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四、 遲到的監管：官方的大夢初醒

大家還記得上個月的新聞嗎 ? 許多醫療險到最後竟然可以「領回保費」，這根本是變相的儲蓄險，自己保自己。主管機關才彷彿大夢初醒，恍然大悟要加強取締。

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官方現在才發現雖然為時未晚，但那些在「技術性觀察期」內出險、只領回第一年保費的保戶，實質權益早已受損。官方難道會幫忙爭取應有的賠償嗎？保戶真的只能苦笑啊。

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癌症險 重大傷病險 第一年只退保費 延後一年理賠

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待宰的羔羊

一日手術 當天出院 普羅張 20260519

今天新聞又丟下一顆震撼彈 : 台大推一日手術各醫院跟進，恐衝擊住院理賠保險模式，手術完當天出院。

減少住院日數當然好，減低醫護人員的壓力， 也減少交叉感然的風險，只是又便宜了保險公司，本來該賠的住院醫療費用都省下不用賠了。

近年來，許多重大政策幾乎都選在假日公布。原因其實不難理解：假日期間新聞熱度較低，民眾注意力分散，經過兩天沉澱後，社會反應往往也不會像平日那麼激烈。

這次的焦點，就是醫療體系長期累積的壓力終於爆發。

上週護理師工會，發動大規模抗爭。原因很簡單：工作壓力已經超過負荷。護理人力不足，導致許多醫院即使有病床也無法開放，急診病患塞滿走廊，卻無法順利轉入普通病房，整個醫療體系像壓力鍋一樣，終於炸開。

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一日手術 當天出院 實支實付險

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失智險起跑    普羅張 20260514

昨天貼了一篇招生文，裡面剛好提到「孤兒保單」的問題；沒想到今天平面媒體就以全版篇幅，大幅討論失智險的未來發展。

新聞中提到，官方已開始找幾家保險業者，希望能針對失智情況設計新的保單模式，同時也談到未來孤兒保單的去向。更值得注意的是，官方期待保險公司未來不只是提供「現金理賠」，而是進一步朝向「失智照護實務給付」的方向發展，也就是讓保險與實際長照服務更深度結合。

而這個方向，其實某種程度上，就是把目前長照險中與失智相關的部分，再進一步獨立、深化與專業化。關於這個議題，我在每一次講座中都有做相當詳細的分析與推演。相信聽過課程的人，今天看到這則新聞時，應該會很有感，也會發現許多內容，幾乎完全印證了我過去的推斷與觀察。

那麼接下來會怎麼發展？

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失智險 孤兒保單 講座 實物給付 長照中心

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旅行平安險以往慣例附加的醫療險慣例為主約保額的10%

最新消息以提高不限區域，上限一率為30% 望週知。

保險要保險2026上半年度 普羅張講座

全台唯一不賣保單、只賣「保險智商（IQ）」的實戰課——

一、 課程核心宗旨

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保單停賣的問題               Pro Chang 普羅張

龜腳龜內肉，用你的土塗你的牆（台灣諺語）

前天，有一則幾乎沒人注意的小新聞——
某家保險公司的一張保單即將在月底停賣。

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癌症險 保單停賣 理賠倍數

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AI開始上法庭？一場保險公司對ChatGPT的訴訟

保險公司與保戶因為AI的介入而產生糾紛早已發生，但是保險公司與電腦軟體產生的問題卻是少見。上週，日本媒體出現了一則相當耐人尋味的新聞。

日本大型保險公司之一的日本生命保險公司Nippon Life
Insurance Company，近日向美國 United States District Court for
the Northern District of Illinois 提起訴訟，將矛頭指向人工智慧公司

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AI ChatGPT 保險理賠 訴訟

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今天是三八婦女節，向網友們報告一個中國婦女投保的故事 普羅張 20260308

這是前天登在中國新浪網的一則新聞 ，說明一個案例在台灣與中國的不同 : 一個女生離婚了但心中懷有怨氣，暗賭前夫會罹患癌症，暗中替前夫投保一份10年期的癌症險，這一切業務員都知道但為了業績還是接受 : 她已經離婚了，與前夫並無保險利益，還讓她用妻子的名義投保，後來快要到期前半年左右，她的前夫還是非常健康，這位女士感覺眼看所繳的保費快要打水漂了，於是提出解約要求退還保費。

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這在台灣絕對是違法的，違反誠實告知義務保險公司不用退錢，但是這位小姐找到了她們中國法律上的條款《保險法》裡規定，投保人對被保險人不具有保險利益的，合約無效。但她不是隱瞞告知了嗎 ? 沒犯規嗎 ? (這點我們的法律也是一樣的)

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中國的法院判例是 : 保險公司在與投保人簽訂保險合約時，有義務審核雙方是否存在保險利益關係，應要求投保人提供關係證明。而且保險公司未能提出有效證據證明自己盡到了核保義務，需要承擔舉證不利的後果。

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也就是說保險公司不能不查坐等收錢，事後才以不實告知不退錢，所以判決要退還該女所交的保費(扣除相關手續費用)，所以這位女士拿回了她所繳交的保險費。

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總感覺台灣的保險公司總是一副高高在上，與保戶並不是站在平等的法律基礎上。

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數學是1+1等於2這是絕對的沒有對錯的問題。

物理化學都有可能受到外在環境變化而改變。

那法律卻是沒有絕對的對錯，只有看法不同而已。

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違反告知 保險法 投保前

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撈不到好處的保障不保證新保單  普羅張Pro Chang

將來買新保單更要仔細評估了，這個月有一個小小的新聞，所以沒有引起大家的注意，但是對消費者來講卻是另一個新的考驗的開始，

到底是什麼事情呢？金管會鼓勵業者明年提出保障不保證，非長期保證費率或利率的產品，顛覆既有的遊戲規則，

你可以想成可以保險期間還可以調整保費的新商品，這當中包括了各種壽險醫療險，而非只是目前已經就是這種情況的實支實付險。

壽險業掌握的各種資訊數據和優秀的精算師，對於長期的利率和死亡率以及罹病率的資料幾乎都在資料庫裡，

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